针刀治疗膝关节骨性关节炎的临床研究

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（本文摘选自《中国针刀》第十期）

施晓阳

［摘要］目的：对比针刀与电针治疗膝关节骨性关节炎的疗效差异。方法：将例患者随机分为2组，每组60例，针刀组以髌韧带中点、内外膝眼、髌周支持带、内外侧副韧带、股四头肌下端为治疗点，与电针治疗作对照。对两组临床疗效、止痛起效时间及镇痛效果VAS评分值进行评定。结果：针刀组愈显率为70.0%（42/60），优于电针组的53.3%（32/60）（P0.05）。针刀组止痛起效时间优于电针组（P0.05）。2组VAS评分值同组治疗前后比较、治疗后VAS评分值组间比较及VAS评分减少值(DVAS)组间比较均有统计学意义（均P0.05）。结论：针刀治疗膝关节骨性关节炎疗效显著，止痛起效时间及镇痛效果均优于电针法。

［关键词］针刀电针VAS评分膝关节骨性关节炎

膝关节骨性关节炎(KneeOsteoarthritis,KOA)又称退行性膝关节病,是发生于中老年人的常见病、多发病，尤其以中老年女性多见。临床主要表现为膝关节疼痛、活动受限、肿胀、关节积液。膝关节X线表现为：骨关节间隙变窄，关节软骨面硬化，软骨下囊性变，关节边缘骨赘形成。由于对该病的发病机理的认识不足，故一直以来虽然治疗方法很多，而疗效并不满意。笔者年～年进行了针刀治疗膝骨性关节炎的临床研究，疗效显著，现报道如下：

1临床资料

1.1一般资料

本研究共收集例膝关节骨性关节炎患者，来医院、医院、南京晓阳针刀医学研究所门诊患者。采用随机对照法分为针刀组60例、电针组60例。针刀组中，男性18例，女性42例；年龄最小40岁，最大74岁，平均59.5岁；病程最短3个月，最长12年，平均3.8年；疼痛视觉模拟评分（VAS）7.67±0.74。电针组中，男性19例，女性41例；年龄最小40岁，最大75岁，平均60岁；病程最短3个月，最长11.5年，平均3.7年；疼痛视觉模拟评分（VAS）7.53±0.65。

两组患者平均年龄、性别、平均病程、疼痛视觉模拟评分（VAS）比较均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2病例选择标准

（1）诊断标准：采用年美国风湿病学会（ACR）推荐的KOA诊断标准:(1)近1个月大多数时间有膝痛；(2)X线片示骨赘形成；(3)关节液检查符合骨性关节炎；(4)年龄≥40岁；(5)晨僵≤30min；(6)有骨摩擦音。满足(1)+(2)条或(1)+(3)+(5)+(6)条,或(1)+(4)+(5)+(6)条者可诊断膝骨性关节炎。

（2）纳入标准：（1）符合上述诊断标准者；（2）年龄40—70岁，性别不限；（3）自愿并签署知情同意书，能按医生要求完成治疗者。

（3）排除标准：（1）合并有严重感染者或严重心、肝、肾等脏器疾病者；（2）有其它病理性疾病，如肿瘤等；(3)不能坚持治疗者，无法判断疗效及资料不全者。

凡符合以上纳入和排除标准并确诊为膝骨性关节炎者均属于观察对象。

2治疗方法

2.1针刀治疗组

（1）定治疗点：①A点：髌骨下角和胫骨结节连线的中点（髌韧带的中点）；B点：A点向内侧移动2cm（内膝眼）；C点：A点向外侧移动2cm（外膝眼）。②髌周压痛点（髌周支持带）：多集中在髌骨内外下角、左右侧方。③内、外侧副韧带。④股四头肌下端。

（2）操作：患者取仰卧位，膝下垫枕，以舒适为佳，充分暴露操作部位皮肤，在已确定的治疗点处用点穴笔做一点状进针标记，碘伏消毒，选用汉章牌0.8mm×40mm的Ⅰ型一次性无菌针刀。①A、B、C三点的刀口线均与髌韧带平行。A点垂直于皮肤进针刀，B点对准外侧副韧带方向进针刀，C点对准内侧副韧带方向进针刀。快速刺入皮肤到皮下，然后缓慢深入到病灶。A点：针刀经过皮肤、皮下组织、深筋膜、髌韧带、膝关节囊纤维层、脂肪垫、膝关节囊滑膜层，到关节腔，行“十字”纵切（先由髌骨下缘向胫骨结节处行纵向纵切，再从一侧膝眼向另一侧膝眼行横向纵切）。B点、C点：针刀经过皮肤、皮下组织、深筋膜、髌周支持带、膝关节囊纤维层，到脂肪垫，行纵向扇形切割，深度应达到对侧膝眼的部位。②髌周压痛点的刀口线与髌骨边缘平行，内、外侧副韧带压痛点的刀口线与韧带平行，股四头肌下端压痛点刀口线与股四头肌腱平行。快速刺入皮肤到皮下，然后缓慢深入到软组织结节处，行纵行切割疏通3～5下即可。出针刀后无菌纱布或创口贴外敷治疗点，注意按压，防止出血。术后手法操作：①屈膝弹压：嘱患者尽量将膝关节屈曲，术者一手托住腘窝，另一手弹压小腿1～2下。②伸膝弹腿：再嘱患者尽量将膝关节伸直到最大角度，术者一手扶住并下压膝关节，另一手托住踝部将小腿向上弹起1～2下。注意：术后患者应注意休息，可行膝关节不负重运动，注意保暖。每周治疗1次，2次为一疗程。

2.2电针组

（1）选穴：内外膝眼、梁丘、血海、鹤顶、足三里、阳陵泉、阴陵泉、悬钟、局部阿是穴。

（2）操作：患者取仰卧位，膝下稍垫枕，以舒适为佳，充分暴露操作部位皮肤。进针处75%酒精常规消毒，选用华佗牌0.32mm×50mm的无菌针灸针，快速进针，得气后，实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂者以得气为度。补泻手法以提插补泻和捻转补泻相结合。补泻完毕后，选梁丘、外膝眼和血海、内膝眼2组穴位，接G型电针治疗仪，用连续波，频率为10Hz，电流强度以患者能耐受的最大值为度，留针30min。手法操作同针刀组。隔日1次，7次为一疗程。

两组均治疗1个疗程后进行疗效评定。

3疗效观察

3.1止痛效果

采用疼痛视觉模拟评分法（VAS），该方法采用1条长10cm的直线或尺，分为10等分，两端标明0和10，0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～9为重度疼痛，10为极度疼痛。患者在线上或尺上标出能代表疼痛强度的点，测量0到标出点的距离即为疼痛强度评分值。取患者膝关节周围痛点VAS评分的平均值。

3.2止痛起效时间治疗后开始止痛的时间。

3.3疗效标准

痊愈：膝关节疼痛完全消失，功能活动正常，可参加一般劳动，随访一年无复发。显效：膝关节疼痛明显减轻，功能活动接近正常。有效：膝关节疼痛有所减轻，功能活动无明显改善。无效：膝关节疼痛无减轻，功能活动无改善。

3.4统计学方法　

所有数据采用均数±标准差（）表示，采用x2检验和t检验，以P＜0.05为显著性差异的标准。

3.5治疗结果　

（1）两组疗效比较（见表1）

表12组膝关节骨性关节炎患者疗效比较　例（%）

组别

例数

痊愈

显效

有效

无效

总有效率（%）

针刀组

60

25(41.7)

17(28.3)

16(26.7)

2(3.3)

96.7

电针组

60

19(31.7)

13(21.6)

22(36.7)

6(10.0)

90.0

由表1可见，针刀组愈显率为70%，电针组愈显率为53.3%，经统计学处理，P＜0.05，有显著性差异，说明针刀组愈显率明显优于电针组。两组总有效率无显著性差异(P＞0.05)。

（2）两组止痛起效时间比较（见表2）

表22组止痛起效时间比较天（）

组别

例数

止痛起效时间（d）

针刀组

60

3.5±0.4

电针组

60

5.7±0.6

由表2可见，针刀组和电针组止痛起效时间比较，经统计学处理，P＜0.05，有显著性差异，说明针刀组止痛起效时间明显优于电针组。

（3）两组镇痛效果VAS评分值比较（见表3）

表3　2组镇痛效果VAS评分值比较（）

组别

例数

治疗前VAS值

治疗后VAS值

DVAS

针刀组

60

7.67±0.74

1.27±0.83

-6.40±0.81

电针组

60

7.53±0.65

3.64±0.78

-3.89±0.69

由表3可见，针刀组、电针组两组各自治疗前后VAS评分值比较均具有显著性差异（P＜0.01）。治疗后针刀组VAS评分值显著低于电针组，两组有显著性差异（P＜0.01）。针刀组VAS评分减少值(DVAS)和电针组比较，两组有显著性差异（P＜0.01）。

4讨论

膝关节骨性关节炎(KOA)是临床常见的老年性疾病，主要表现为膝关节疼痛、活动受限、关节僵直畸形，给患者带来极大的痛苦。本病的病因较复杂，确切病因和发病机制仍不甚明了，目前尚无特殊的治疗手段。本病属中医学“痹证”、“膝痛”、“骨痹”等范畴，病机为肝肾不足，筋骨失养，复外感风寒湿邪，致膝关节经脉瘀阻，气滞血瘀，“不通则痛”。

针刀医学认为[1]，关节周围软组织损伤后引起变性、挛缩，长期得不到纠正，造成膝关节内、外的力平衡失调是发生膝骨性关节炎的根本病因。笔者认同针刀医学对KOA的病因病理认识，认为KOA是由于创伤及过度负重等因素，导致膝关节周围组织慢性损伤，形成局部粘连、瘢痕、肌肉痉挛，使得肌腱、韧带、脂肪垫、筋膜等之间的力平衡失调；关节在力学平衡失调的状态下做频繁的活动，势必导致软组织附着点应力增高而使成骨代谢作用增强，钙磷在骨端沉积增多而生成骨赘。长期慢性疼痛，软组织挛缩，进一步牵拉或卡压末梢神经，加重疼痛，形成恶性循环。

针刀疗法是将针刺疗法和手术松解法有机地结合为一体的新医疗方法；一方面可利用针的作用，疏通气血，活血化瘀，“通则不痛”；另一方面可利用刀的切割松解作用，松解粘连，祛除卡压，改善循环，“以松至通，通则不痛”[2]。针刀松解法可以快速、直接松解膝关节周围病变挛缩、粘连的软组织，降低局部软组织张力，显著减少膝骨性关节炎引起的疼痛，调整局部不平衡的力，增加其活动度。针刀松解瘢痕、粘连、挛缩等较电针彻底而迅速。针刀术后结合手法，能够进一步松解膝部组织粘连，改善和恢复肌腱、韧带的弹性。

KOA患者除了有膝关节疼痛外，还有明显的功能障碍，表现为伸屈不能到位，并且自感由于膝关节后方的过度紧张牵拉而导致膝关节不能伸直，仰卧时患肢不能放平。通常在治疗膝关节不能伸直的时候，人们往往会将注意力集中在膝关节周围的骨头、韧带、肌腱和滑膜等上面，通过各种治疗手段使韧带、肌腱和滑膜得到松弛，并同时纠正关节错位，疗效并不理想。笔者在临床上通过对髌下脂肪垫的解剖结构及功能的研究，并经过大量的临床治疗（取A、B、C三点），发现有相当一部分患者是由于髌下脂肪垫损伤后的增生增厚而导致得膝关节不能伸直等功能障碍的。髌下脂肪垫位于膝关节前方，在髌骨、股骨、胫骨共同围成的间隙中，为关节内滑膜外结构，其后方由一个粘膜韧带将其固定在股骨的髁间窝前部，具有填充关节间隙和缓冲膝关节压力的作用，对稳定膝关节和降低外力对膝关节的冲击起到了非常重要的作用。由于其解剖位置和生理功能的特殊性，造成了髌下脂肪垫极易受到急性损伤或慢性劳损。在长期慢性无菌性炎症的影响下，髌下脂肪垫发生粘连、增生、增厚、肥大，由于肥大的髌下脂肪垫过多地占据了膝关节前方的间隙，从而使膝关节伸直受阻。当胫股关节前方间隙因髌下脂肪垫肥大而不能靠近时，就只有用加大胫股关节后方间隙的方法使膝关节伸直，这样就使得膝关节后方原本正常的肌腱、韧带、滑膜等变得紧张起来，使人们误认为膝关节不能伸直是由于后方的肌腱、韧带、滑膜等组织的紧张、挛缩而引起的。由此可见，对于此类病人只要用针刀将髌下脂肪垫进行切割松解，缩小脂肪垫的体积，就可以使膝关节伸直，并可治疗和预防由于膝关节不能伸直而引起的一系列的临床表现。

本研究中，针刀组、电针组两组各自治疗前后VAS评分值比较均具有显著性差异，说明针刀组和电针组均可显著降低患者的疼痛程度。但治疗后针刀组VAS评分值和针刀组VAS评分减少值(DVAS)均显著低于电针组，说明针刀组在镇痛上优于电针组。针刀组的止痛起效时间明显优于电针组，说明针刀的止痛起效显著快于电针。针刀治疗本病疗效显著，操作简便安全，值得临床大力推广。

参考文献

[1]朱汉章.针刀医学原理[M].北京：人民卫生出版社，:.

[2]施晓阳，陈梅，李玉堂.针刀治疗梨状肌综合征的临床研究[J].上海针灸杂志，，24(11):21-22．

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