全群TTR相关性家族性淀粉样周
2018-6-4 来源：不详 浏览次数：次各位老师大家好，医院的陈蓉，今天给大家带来一个短小精悍的病例，欢迎积极秒杀，恳请批评指正。PS.医院神经内科团队！
可以排除脊髓梅毒
Transthyretin(TTR)基因突变引起
家族性淀粉样多发性神经病变
家族性淀粉样变性周围神经病是一种具有遗传性的淀粉样变性类疾病，以常染色体显性遗传为特征。并具有广泛的种族分布。疾病最初表现为周围神经病及自主神经功能障碍。但随着病情的逐渐进展而导致越来越多的脏器受累。
家族性淀粉样多发性神经病变中较常见的TTR类淀粉沉积症又可依类淀粉侵犯的位置分为三型：
神经型(neuropathicform)
软脑膜型(leptomeningealform)
心脏型(cardiacform)
此疾病为体染色体显性遗传，最常见的致病基因TTR位于第18号染色体上的18q11.2-q12.1位置，目前已在TTR基因上找到将近个相关的突变点位与缺损(deletion)，其中以Val30Met为最常见的突变(第30个氨基酸由原本的缬氨酸突变为甲硫胺酸)，且分布于不同种族间。
在诊断上，可以藉组织切片以刚果红染色，观察有无类淀粉的沉积，若为阴性反应，可以藉免疫组织化学法来进一步确认。
针对TTR类淀粉沉积症的患者，可利用基因检查来协助确诊，TTR基因有4个外显子，致病相关的基因分布在外显子2,3和4上，基因序列分析可以检测出近99%的致病基因。
淀粉样变性是典型的蛋白沉积疾病。然而，有着多种形式的淀粉样变性，定义上，这些仅代表了?-结构蛋白原纤维的胞外沉积。我们目前已知特征性的蛋白沉积的许多疾病既可以是细胞外亦或是细胞内，沉积物可以包含纤维性或非纤维性蛋白聚集。
每一种蛋白沉积疾病类型，无论是纤维性或非纤维性，都会是某一特定的蛋白构成了病理性沉积的主要组分。淀粉样变性病例中，至少有26种蛋白能够形成细胞外?-结构蛋白纤维性沉积，每一种代表了一个独立的疾病实体（diseaseentity）。这些疾病中有些是系统性的（systemic，累及多个器官系统），有些是局灶的（localized，限定在一个器官）。系统性淀粉样变性可以是散发或是获得性（如免疫球蛋白AL淀粉样变性）、继发性（如反应性AA淀粉样变性）或是遗传性（如家族性淀粉样变性多神经病（FAP）/转甲状腺素蛋白（TTR）淀粉样变性）。
病例诊疗思路小结
患者学某某，湖南籍，男性，46岁，四肢无力三年，加重伴肌肉萎缩半年，四处求医，腓肠肌“假肥大”耳肌肉活检、神经活检，因贫血而骨穿，全套磁共振，多次肌电图、腰穿检查、外送基因检测两次（肌营养不良、淀粉样变），因腹泻而住院于消化科，性功能障碍用药不详，因扩张性心肌病多次心脏B超，最后诊断：TTR相关性家族性淀粉样周围神经病FAP，貌似很高大上的病例，其实不然，本可以相对早的诊断，虽然不影响疾病进程，但是可以少走不少弯路。
患者有明确梅毒病史，虽然经过“正规”治疗，但有行走不稳，阿罗瞳孔，血清梅毒抗体阳性，很容易让人走进梅毒这个坑，但是，此病例例外，脑脊液梅毒抗体阴性。患者肌肉萎缩，本次肌酶检查正常，近端也有肌肉萎缩，特别是腓肠肌略显饱满，走入了肌营养不良的肌肉活检胡同，无果。定位在肌肉，还是定位在外周神经？腹泻，诊断为胃肠功能紊乱，消瘦胃肠道症状，让人想起了晒尿。病史中有明确的阳性心脏病史，B超诊断扩张性心肌病，结合周围神经病+心肌病+自主神经症状+瞳孔，似乎直指淀粉样变性，幸运的是本次入院，心脏超声报告，直接报了，淀粉样扩张性心肌病，并来科室收集临床资料，心脏MRI+增强，也直接报告了淀粉样心肌病，可谓世外有高人，肌肉活检刚果红染色阳性+基因符合，结合家族史，锁定诊断。
确诊方法推荐：
1：基因检测
2：神经活检，刚果红染色
3：辅诊推荐：心脏超声或和心脏MRI+增强
难点：
绕开假象梅毒，周围神经+自主神经+家族史+心肌病+辅助检查
假设：第一次基因外送检查做全基因？假设肌肉活检前定位于神经呢？假设继续诊断脊髓梅毒？本病例已经是李神经群内确诊并分享的第三例淀粉样周围神经病，难怪群内老师秒杀者多，说明对淀粉样变，有了较深刻的印象，相信随着老师们诊断水平的提高，会越来越多的淀粉样病例被诊断出来，李神经平台，提供了普及与提高的机会，相信您收货满满，造福患者！
新榜来了
李神经群内老师
已经很厉害了
今天晚上的病例，说是疑难病，
更是教学病例，群内分享过，
今天是淀粉样变的第三例，
被您秒中了，
厉害，
祝贺您！
1发言摘录
「医院神内：以前总结了胃肠道症状与神经科相关的:卟啉病、线粒体胃肠型、Whipple，铅中毒，腹型癫痫，脑栓塞合并肠系膜栓塞，脾栓塞，腹型不宁腿，僵人综合症，破伤风，偏头痛等位症，主动脉层、GBS、NMOSD、Wernicke脑病，溶血性尿毒症综合症，抑郁药过量，钩端螺旋体病，癫痫伴有枕叶钙化和腹部疾病（双侧枕叶皮质及皮质下钙化、腹泻、十二指肠粘膜活检高滴度抗麦胶蛋白抗体）」
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「王晓东解放军第医院神内：中年男性，有梅毒病史。表现为植物神经、运动感觉神经损害，还有消化道症状。阿罗瞳孔。定位脑干、周围神经，植物神经多系统。定性：感染：猜一个Whipple。rpr阴性。梅毒不太像活动期。脑脊液的梅毒查了没有？代谢遗传：不是太像」；表现为脊髓半切综合征或横贯性损害,神经系统Whipple病所致的脊髓病比较罕见。百度的。有可能是淀粉样多发神经病」
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「余求医院神经内科：定位：定位于自主神经功能系统，四肢周围性运动、感觉神经？定性：1，炎性：慢性吉兰巴雷？2，代谢性：3，中毒？4，副肿瘤综合征？」
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「医院脑科：
郭科湘雅附三神内医院神内你俩已秒了，支持WD。鉴别再加：酒精中毒性神经病（戒烟后仍进行性加重，可能减少）、ClDP、梅毒3期（头颅MRI+MRA及智能正常可排外），家族性淀粉样多发性神经病（好象没有这么对称），阿罗瞳孔应该是遗留表现」郭科湘雅附三神内医院神内你俩已秒了，支持WD。鉴别再加：酒精中毒性神经病（戒酒后仍进行性加重，可能减少）、ClDP、梅毒3期（头颅MRI+MRA及智能正常可排外），家族性淀粉样多发性神经病（好象没有这么对称），阿罗瞳孔应该是遗留表现」---------------
「华生—医院神内：46岁男性，缓慢起病，缓慢进展，梅毒病史并正规治疗，从病史、查体及肌电图看，目前定位周围神经（运动、感觉、植物神经均受累，髓鞘轴索均有损害），定性：1、代谢：腹泻相关（乳糜泻？有肠道过敏原因不？听说过麦芽过敏腹泻）.2、感染：梅毒，3、免疫（CIPD、POEMS等），4、淀粉样周围神经病，5、治疗梅毒都用了什么药物？。」
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「医院神内：中年起病，慢性进行性加重，主要表现是感觉运动自主神经病，其中自主神经特别突出，出现体位性体血压和消化道症状，考虑淀粉样变性周围神经病，其中AL型比这个病人更加恶性，生存期短，多系统受累更加突出，不支持，考虑TTR突变所致家族性淀粉样变性周围神经病可能性大，进一步行神经活检及TTR基因检测进一步明确。」
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「医院：该患者以下肢无力起病，进行性发展至上肢无力，运动神经受损，且伴有双下肢踩棉花感，感觉神经受累，查体也可见明显感觉减退，从整个病程看，呈单相病程。患者消瘦，肌肉萎缩明显，呈下运动神经元损伤表现。综合来看，应该考虑周围神经慢性病变。」
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「谢兵兵唐工神内：定位于周围神经，可能还有骨骼肌；定性：考虑遗传代谢疾病可能性大」另外，惠普尔病及梅毒感染待排--支持家族型遗传性淀粉样变神经病」
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「张靖医院内六：患者，中年男，慢性起病，主要表现四肢无力、肌肉萎缩。定位：周围神经定性：遗传代谢感染神经活检？」
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「群秘医院神内：中年男性，慢性病程，进行性加重，主要表现为四肢无力伴肌肉萎缩，病程中还有腹泻。定位：周围神经定性：副肿瘤？梅毒？淀粉样变？Clipple?」
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「医院：Fap?」
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「王卫胜聊城三院神内：中年男性，慢性病程，进行性加重。定位：周围神经。」
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「陈银娟龙岩市一神内：中年男性，慢性病程，表现肢体无力萎缩，有阿罗瞳孔，踩棉花感，体位性低血压，定位周围神经，脊髓后索，自主神经，定性脊髓痨？遗传代谢？」
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「医院曾伟：中年男性，运动感觉植物神经都受累，深浅感觉都有问题，定位下运动神经，遗传，变性可能性大啊。」cidp以髓鞘脱失为主，主要为肢体近端到远端，感觉受累很轻的，所以叫做多发神经根神经病，而且不会一直进展的，这个明显以轴索损害为主的样子。」而且cidp是获得性周围神经病，完全没有遗传病史，肌电图很容易鉴别的。末端潜伏期延长，f波出现率降低或者消失，以髓鞘脱失为主的表现，感觉受累轻，无明显自主神经损害，我感觉可以性小。这个肌电图就是以轴索损害为主，波幅明显降低，合并脱髓鞘。但这没有提到自发电位。运动单位和募集相」
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「陈银娟龙岩市一神内：淀粉样变？」
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「医院：一个是家族性淀粉样变多神经病变，一个就是CIDP」对家族性淀粉样变多神经病变不熟悉，刚查了一下，更符合本病的表现」家族性淀粉样变多发性神经病（familialamyloidpolyneuropathy，FAP）为一罕见型常染色体显性遗传疾病，与突变型甲状腺运载蛋白(transthyretin，TTR)基因的突变相关。患者一般40-60岁之间发病，临床上以进行性的周围神经、自主神经病变及不同程度的内脏器官淀粉样蛋白质沉积为特征，病人一般于发病后9-13年死亡，预后极差。FAP的病理基础即是甲状腺运载蛋白基因变异和淀粉样蛋白质广泛沉积。」
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「湘雅附三神内-郭科：whipple？」
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「群管理·于小刚·医院：whipple」
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「医院：中年男性，慢性起病，既往梅毒病史，表现为四肢无力，萎缩，下肢开始，累及上肢，较对称！伴有明显自主神经异常！感觉运动自主神经都受累！轴索髓鞘都受累！定位！多发性神经病！定性！考虑遗传或中毒！主要考虑淀粉样神经病！鉴别诊断！重金属中毒！CIDP」「医院：应该八九不离十了！神经活检！刚果红染色！」
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「朱海兵赣医附院神经内科：定位：四肢呈下运动神经元损害，结合肌电图为周围神经轴索、髓鞘受损，考虑为四肢运动感觉神经受损，直立性低血压，为自主神经受损；定性：中年男性，慢性起病，既往梅毒病史，表现为四肢无力，萎缩及自主神经异常，考虑为变性、遗传、中毒等可能，即要考虑系统性淀粉样多发性神经病，不明原因的中毒，还是惠普尔病」
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「达州市二院神内黄志强：定位：周围运动、感觉、自主神经，定性：1、炎症，重点排除CIDP、副肿瘤、血管炎性2、感染，比较少见的感染如梅毒、莱姆病等（HIV已排除）3、肿瘤，重点淋巴瘤4、中毒，还得继续询问病史」「达州市二院神内黄志强：目前看淀粉样周围神经病可能性大？遗传相关，但腹泻也与遗传相关？」「达州市二院神内黄志强：应该做神经活检而不是肌肉活检」
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「医院：中年男性，缓慢进展。腹泻。梅毒病史(应该与本病无关)。自主神经，运动，感觉N受累。腰穿无特殊，有遗传倾向。1Celiac今天刚发了一个，先秒一下。2家属中有心脏病，眼病，Fap。3与腹泻相关的WhippLe。」「医院：小肠活检提示抗组织转谷氨酰胺酶抗体阳性确诊为乳糜泻。这是今天发的Celiac病学的新知识」
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「医院神经内科：中年男性，慢性起病，病程3年，既往梅毒病史，表现为四肢无力，肌肉萎缩，有自主神经功能异常，肌电图提示感觉、运动、自主神经均受累。定位：周围神经，定性：考虑遗传、炎性，首先考虑多发性淀粉样神经病变、CIDP可能」
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「刘志勤?医院?神经内科：突出的自主神经功能病变合并感觉运动神经病，家族史阳性，首先需要考虑的是家族性淀粉样周围神经病」
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「医院老年科:难道不是脊髓痨吗？」
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「医院神经内二科:就这还简单？定位，周围神经，定性，副肿瘤，神经梅毒，遗传病，中毒。感觉文岚老师秒杀了，多系统疾病。
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「群管理员刘悦辽中医附二院神内:定位周围神经定性遗传，感染，免疫。多系统损伤。，」
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「医院内科:定位：周围神经，自主神经，定性：遗传病可能性大（心脏，肝脏受累）」
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「医院:惠普尔病？遗传性家族性淀粉样变性吧-消化道症状也很常见
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「医院神内：定位周围神经（运动感觉，自主神经）
定性。病史较长可排除肿瘤，目前为慢性获得性脱髓鞘多发神经病，（CIDP，LWEIS_SUMMER」
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「贺光辉，山东电力神经内科定位：周围神经，定性：免疫相关，M蛋白相关周围神经病？poms？副肿瘤周围神经病？代谢相关？甲基丙二酸血症？
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「韩凝：医院定位：周围神经，定性：免疫相关，M蛋白相关周围神经病？poms？副肿瘤周围神经病？代谢相关？甲基丙二酸血症？
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医院：慢性病程，周围神经病+自主神经+核上球麻痹+心脏受累？定性:感染时间太长了？影像不支持？肌病？合并周围神经病？副肿瘤？poems?；有周围神经+自主神经+多器管受损，差不多就是淀粉样变性了。
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文岚重庆医科大学：跳淀粉。
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医院神内：定位:自主神经损害明显，同时还有四肢运动神经，感觉神经损害，视神经。合并有肺部病变，又有梅毒感染史。淀粉样变性可能性大了。
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医院神内：定位：周围神经，后索，定性：代谢？
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许胜杰解放军医院神内：TTR；患者有直立性低血压～胃肠功能紊乱自主神经功能紊乱，再有心脏的影响，表现为周围神经损害，复合TTR表现。
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群主洪安辉台山市医神内：定位：周围神经、脊髓，运动＋感觉＋自主神经。。。定性：免疫、营养代谢。亚联、cidp、淀粉、麸质过敏、炎性肠病相关性神经病变？FAP？家族性淀粉样多发神经病。
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群助医院神内：从查体上看，是下元性损害，同时又合并自主神经损害，肌电图提示神经源性损害，定位考虑在前角或神经根，定性考虑与梅毒感染有关，具体不清。
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程医院神经内科：定位：周围神经。定性：多发性神经根神经炎原因待定。
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刘春红新疆石大一附院神经内科：定位：周围神经及植物神经，定性:特殊感染梅毒？免疫？变性？
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邢贞国医院神内：神经梅毒脊髓痨。
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「5群主：刘志勤：
病例主持人陈蓉好病例，准备充分，思路清晰，总结合理，但我有一点不同意见，早期的基因检测没有确诊，不代表一开始就应该全外显子扫描，疾病诊断的核心仍然是临床信息综合基础上的基因检测，而不是一上来就全基因，就像我们刚走了核磁检查以后很多人希望把全身扫个遍寻找病变部位，这样不符合疾病诊断的一般规律和神经科定位定性诊断的原则，今天这例确实有很多混杂因素，坑多路险，但我们应该抓住他自主神经障碍表现突出的主线，阳性家族史，首选的检查是肌肉神经活检，别的混杂因素可以说基本成了打酱油，虽说遗传代谢性疾病多为多系统损害，但大部分还是有其核心表现和疾病脉络的，个人的一点看法，不一定准确，不当之处请大家指正」---------------
「乔小雨……神内：慢性病程，进行性加重，主要表现为四肢无力伴肌肉萎缩，有腹泻，自主神经功能受累。定位：周围神经定性：副肿瘤？梅毒？淀粉样变？Clipple?，感觉淀粉样变可能大，梅毒是个坑」
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「彭医院神内：定位诊断，周围神经，自主神经，定性诊断，1cidp2感染梅毒付瘤」
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「杨增亮，医院肌电图：考虑格林巴？（图片没有看到脊旁肌结果。如果脊旁肌有失神经更说明有近心端损害，下肢周围神经损害较重，感觉运动混合型，脱髓鞘失轴索。体感诱发没有看到N8/9,若延长也说明是周围神经。）」
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「李刚：医院神经内科：家族人员中看似不重要，没有联系的疾病可能就是一个疾病不同人员首发不一样的症状，如本病有的以心脏，有的脑，有的眼，有的周围神经，有的内脏神经发病，对于家族来说真是祸不单行，但是怨有头，债有主，这个病的主就是转甲蛋白，」淀粉样变有时候有失明，心脏，脑异常，这个病例其实我也似曾相识，读硕那年，我的课题是个家族性CMT，我师弟的课题就是个淀粉样周围神经病，因为我前面的文章发得很顺，师弟的病例就按那套路做了，结果也很好。所以看到这病人后面资料，印象更深了」
陈升东医院谢谢老师，我遇到二个家族都是这个病，有一个家族中就是心脏，周围神经都有人为首发，后来就做遗传调查，在活检明确的，巧合了」---------------
「陈升东医院：慢性病程，进行性加重，主要表现为四肢无力伴肌肉萎缩，有腹泻，自主神经功能受累。定位：周围神经定性：副肿瘤？梅毒？淀粉样变？Clipple?，感觉淀粉样变可能大」
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「医院神经内科二：慢性病成，四肢肌力、萎缩，肌电图是运动、感觉同时受损，考虑营养代谢性，同时存在体位性低血压，和梅毒阳性，考虑梅毒感染可能性大」
有脊髓核磁？神经根型病变？
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「管理医院神内：慢性病程，肌无力及萎缩，腹泻，自主神经功能障碍，阿罗瞳孔。梅毒阳性。考虑1MSA？2WiPPll？3胃肠型线粒体病？4神经梅毒？」
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「张医院神内：定位，周围神经，定性，首先考虑代谢性，患者有慢性腹泻病史，另外，遗传不能排除，查叶酸，维生素B12，同型半胱氨酸」
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「医院神内：中年男子，慢性病程，定位：周围神经，定性；首先考虑代谢病，其次考虑感染，遗传，确诊得活检吧！」
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「医院：中年男性，缓慢进展。腹泻。梅毒病史(应该与本病无关)。自主神经，运动，感觉N受累。腰穿无特殊，有遗传倾向。1Celiac今天刚发了一个，先秒一下。2家属中有心脏病，眼病，Fap。3与腹泻相关的WhippLe。」
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「群CNO曹黎明深大附三神内：胃肠道症状与神经科相关的:卟啉病、线粒体胃肠型、Whipple，铅中毒，腹型癫痫，脑栓塞合并肠系膜栓塞，脾栓塞，腹型不宁腿，僵人综合症，破伤风，偏头痛等位症，主动脉层、GBS、NMOSD、Wernicke脑病，溶血性尿毒症综合症，抑郁药过量，钩端螺旋体病，癫痫伴有枕叶钙化和腹部疾病（双侧枕叶皮质及皮质下钙化、腹泻、十二指肠粘膜活检高滴度抗麦胶蛋白抗体），乳糜泻
（谷蛋白共济失调），无β-脂蛋白血症或低β-脂蛋白血症，CTX，脂肪累积型肌病，副癌性慢性假性肠梗阻，烟酸缺乏症，维生素B12缺乏，恶性贫血」
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「张晓毅91医院神内：中年男性，慢性病程。主要表现进行性四肢无力，伴肌肉萎缩，植物神经紊乱。目前检查，考虑定位：周围神经，脊髓？定性：1.代谢性疾病2.特殊感染（有梅毒病史）3.免疫相关性神经损坏4.遗传性疾病。看看影像，维生素，特殊感染指标，免疫指标等」
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「医院神内：中年，男性，慢性进展病程，以四肢无力及肌肉萎缩为主要表现。定位：周围神经，定性，遗传代谢性疾病，感染?」
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「群助医院神内：从查体上看，是下元性损害，同时又合并自主神经损害，肌电图提示神经源性损害，定位考虑在前角或神经根，定性考虑与梅毒感染有关，具体不清。」
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参加转播的老师
李佳、赵丽娇、张晓龙、杨红燕、张敏、庄会娟、赵昊天、梁军利、郝玉贵、叶指南、李凤君、张惠霞、姜丽丽、陈升东、绳芝、郝玉贵、孙谞?、绳芝、徐海龙
转播群群主：杜明艳
参与总结的秀才
张晓毅、王晓东、桑川、郎继荣、张敏、洪安辉
......秀才群群主：陈峥
编辑：伊万
?：总群主号--转甲蛋白相关家族性淀粉样周围神经病（TTR--FAP）
?：TTR、Amyloid、淀粉样变性（Amyloidosis）——尚未完结的话题
?：全群
家族性淀粉样多发性神经病变TTR---崔桂云鲍磊
?：如何进李神经会诊中心群？
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