直播回顾血液科专家在线教育讲座第九期

这些误区在您身上发生吗 http://www.zgbdf.net/baidianfengbaojian/jiatinghuli/30125.html

疫情期间，为了给临床医生精准触达优质医疗资源，提升临床工作者规范化诊疗经验，由中国抗癌协会（CACA）血液肿瘤专业委员会、中国医院发起，CCMTV临床频道全程线上支持的“血液科专家在线教育讲座”栏目已经启动。本医院李剑教授带来的讲题，已经于年3月27日上线，以下是针对此次精彩内容的回顾。

AL淀粉样变：2nd需治疗的浆细胞病

虽然轻链型淀粉样变被认为是一种罕见病，但并不是那么少见的。在需要治疗的浆细胞病中，除多发性骨髓瘤，排名第二的即为轻链型淀粉样变。美国的流调数据显示，AL淀粉样变整体患病率在8~14/百万人，每年美国新发病例数例左右，患病人数约在例。中国人口在美国的四倍左右，因此中国每年新发AL淀粉样变人数可能会在1万例以上。此外，AL淀粉样变患者约占所有M蛋白阳性人群的3%,提示如果在5个骨髓瘤患者中如果没有出现1个淀粉样变的话，轻链型淀粉样变就可能被误诊或漏诊了，因此在临床上应加强对疾病的认识。本院单中心数据显示，5年内初治的轻链型淀粉样变人数明显增加。

AL淀粉样变的早期诊断

AL淀粉样变的漏诊/误诊常见

美国的数据显示，AL淀粉样变整体的中位发病到诊断的时间为2年，1年内确诊率仅37%，有1/3的患者在诊断前至少看过5名专科医生。本中心数据也可看出，10年前我国整体中位诊断时间约在1年半~2年。近几年由于肾内科大夫认识加强及肾穿的普及，AL淀粉样变发病到诊断的时间逐渐缩短，漏诊、误诊的情况得到了改善。

早期诊断对AL淀粉样变至关重要。我国淀粉样变患者中位生存期在59个月左右，但早期诊断的患者整体预后非常好，绝大多数患者OS可达10年以上，但晚期如出现心肌受累的淀粉样变患者中位生存期仅6个月。因此早期诊断非常重要。

AL淀粉样变的器官受累

AL淀粉样变的早期诊断取决于MDT合作、熟知疾病的特征性表现、M蛋白的筛查和重视MGUS到AL的进展路径。AL淀粉样变的多学科合作团队应包括血液科、心内科、病理科、放射科、检验科等，尽早从各个角度得到更快的诊断。AL淀粉样变的器官受累比较多样化，包括心脏、肾脏、肝脏、周围神经、消化道等，绝大部分患者会有两个或两个以上器官受累。

-肾脏受累的表现主要为水肿、蛋白尿、肾病综合征，很少出现血尿。早期淀粉样变通常不会出现肾功能不全，若出现肾功能不全意味着疾病相对比较晚期。确诊需要依赖肾穿的病理。M蛋白合并肾病为一大组病，即肾脏意义的单克隆免疫球蛋白血症（MGRS），其中淀粉样变为绝大部分，占据约80~90%，需要与轻链沉积病，FanconiM蛋白、冷球蛋白、免疫触须状肾病、POEMS、C3肾炎、M蛋白沉积相关的增生型肾炎等鉴别。诊断高度依赖于肾脏病理，光镜、免疫荧光、电镜、免疫电镜等多维度检测可以显著提高疾病的诊断率。

-心脏受累最典型的临床表现为舒张性心衰，患者出现气短、水肿、浆膜腔积液。体位性低血压等。心电图会出现肢导低电压及“假心梗”病理性Q波/QS波，同时心脏超声中可看出心室/心房肥厚，EF一般不低，心肌内回声不均匀，可见“牛眼征”。目前相对更特异性或更敏感的指标为心肌增强MRI，特别是延迟强化LGE、T1-Mapping、ECV等。心内膜下环形强化是淀粉样变最经典最常用的影像学特征，诊断敏感性85%，特异性99%。其余指标也可以和放射科合作进行新的探索。

-肝脏受累主要表现为肝大，肝脏缓慢增大，质地很硬，平脐不少，脾大较为罕见。通常表现为胆管酶ALP或/和GGT高，转氨酶正常，一般无黄疸，白蛋白不低。这类患者常被误诊为原发胆汁性肝硬化或胆管炎，如果提示淀粉样变的话可行肾穿确诊。

-典型神经表现为周围神经病变，常为对称性、远端起病，逐渐进展，上下肢均可受累但下肢更常见。一般以感觉异常起病，逐渐发展为运动异常，易被误诊为慢性格林巴利CIDP或POEMS综合征。高水平血清游离轻链异常有提示意义，诊断依赖于神经活检病理。M蛋白合并周围神经病变需要与多种疾病鉴别，如IgM相关的周围神经病变、冷球蛋白继发神经病变、WM侵犯周围神经、POEMS综合征、MGUS合并其他没有关系的周围神经病变如CIDP等，需要结合临床、实验室、病理学、冷球检测等进行鉴别诊断。

-其他表现可能包括黏膜出血，颈部、前胸部、眶周疏松组织出血；获得性X因子缺乏，PT和APTT特别是APTT延长，X因子不到10%；还有舌体大等。

因此出现不明原因的蛋白尿、舒张性心力衰竭、肝大/碱性磷酸酶增高、周围神经病/体位性低血压、舌大、皮下黏膜出血等，需要考虑到淀粉样变的可能性。

AL淀粉样变的诊断/活检部位

刚果红染色是目前诊断的金标准，但同样存在假阳性和假阴性的问题，一定要结合临床表现，否则可能出现误诊或过度诊断。

关于活检部位的选择，国外文献常报道腹壁脂肪和骨髓的活检，但国内骨髓活检阳性率仅为7%，腹壁脂肪仅为17%，而实体脏器如肾脏、心脏及肺的阳性率均较高，因此建议在没有相关禁忌的情况下尽量选择受累器官活检，如果患者病情不允许，腹壁脂肪或舌体为阳性率较高的选择。我们不推荐直肠活检，因其阳性率较低，患者也较为不适。若患者病情相对较重需要尽快得到结果，应选择受累脏器活检。本院与心内科合作进行经颈内静脉的右心室心内膜心肌活检，目前已完成余例，仅有1例出现了心包填塞，安全性较好。若患者有严重的低血压不能平卧，则只能通过其它方式确诊。

AL淀粉样变的分型鉴定

淀粉样变是一组疾病，只要具有β折叠的结构即可形成病理学表现，但沉积的蛋白是不同的。国内最常见的为轻链型淀粉样变，常累及心肝肾等器官、第二常见的为AA型，多继发炎症性疾病，出现慢性感染，如儿童期出现自身免疫性炎症性疾病地中海热、反复的高炎症状态。本院血液科最近收治了继发于Castleman病的AA型淀粉样变患者，主要受累器官为肾脏，少数患者可出现心肌受累。此外还有突变型甲状腺转运球蛋白ATTP型淀粉样变，在国外较多，目前有一些反义RNA及促TTR降解的小分子药物进行治疗。未来心内科大夫可能会更