伤口为什么一直长不好澎湃在线

原创陈郑礼烧伤科医生陈郑礼

许多伤口迟迟不愈合，学术上称为“迁延不愈”，这样的伤口叫做“难愈性创面”或者“慢性创面”。

比如低温烫伤、糖尿病足、褥疮、下肢静脉溃疡、手术切口愈合不良等，都属于这类问题。

很多病友把伤口不愈合的原因归结于受伤早期碰了水，或者没有足够重视。其实，这些都是次要原因，伤口迁延不愈的原因除此之外还有很多，我今天就向大家介绍一下原因及处理方式：

先说说大的方面，就像很多人把失败的原因归结为“自己没出息、运气又不好”一样。创面之所以长不好，概括地来说，是由于“内忧外患”。

内忧—促愈合动力减弱

愈合意愿下降：

生活中我们都有这样的经历，如果说要去做一件很困难的事，刚开始可能会给自己很大的压力，拼了命想去完成。时间久了，眼看没什么进展，也就懈怠了。愈合伤口也是如此，一开始会愈合的快一些，如果一个月以内还无法愈合，机体的愈合意愿就开始下降了。表现为伤口处的生长因子分泌减少，合成代谢降低。这不能怪自己的身体懒，其实也是机体自我保护的一种机制——既然伤口长时间长不上，也就没有必要再浪费宝贵的营养去试图愈合它了。自己没出息，怪不得别人。

全身一般情况不佳：

很多伤口长不好，和全身的营养情况是有密切关系的，所谓“覆巢之下，安有完卵”。身体不行了，伤口自然长不好。所以很多人都说：得了压疮就是要死了？其实说反了，人要死了，才会出现压疮，单纯的压疮是可以通过治疗痊愈的。

局部供血不足：

受伤以后，局部组织的血液供应会出现障碍。就像汶川地震的时候，之所以很多救援难以实施，就是因为道路受阻，人员和装备都很难运输进入灾区。创面也是一样，毛细血管、末梢神经被破坏以后，要先重建这些基础设施，才能进一步修复创面。下文我也会多次提到创面血液供应的问题，这是伤口愈合很重要的因素，可以说：“血供即正义”——没有血供就无法愈合。

外患—创面感染加重

长辈经常会语重心长地告诫我们：“小病要积极治疗，拖久了，变成慢性病，就难治了。”比如肺部疾病，要是长时间不能根治，一直咳、痰、喘，久而久之就变成了老慢支，肺脏的细胞都纤维化了，要想根治就难了。伤口也是一样的，拖久了，成了慢性创面，创面的内部结构会发生变化，细菌就会在这个温暖的小窝里不断繁殖。

所以，创面的愈合最好速战速决，主席说：“打得一拳开，免得百拳来。”不能短时间内主动出击，打服细菌，结束战斗，就有可能后患无穷。

具体来说，导致创面感染的原因有三点：

创面深部细菌难以清除

创面长时间不愈合，就会越来越厚实，也就是肉芽组织越来越多，凸起高出周围皮肤。这种生理机制本身是为了填充伤口，但同时也会造成细菌在里面囤积。举个例子来说：桌子上的脏东西很容易用抹布清除，地毯里的灰尘就很难弄出来，这是因为地毯是三维结构，有些灰尘在地毯深部，很难清理出来。

细菌逐渐熟悉创面环境，筛选出耐药菌

在扫黑除恶的斗争中，我们发现，那些盘根错节、根深蒂固的黑恶势力往往比较难以连根拔除；那些一时兴起、单打独斗式的作案是很容易被正义的铁拳击碎的。细菌也是一样，在创面上时间久了，对环境就慢慢适应了，对免疫系统的战术也慢慢了解。细菌一代一代繁殖的速度很快，一个月的时间可以迭代几万次，总能变异出一个施瓦辛格细菌，特别强悍。以后创面上的细菌都是它的后代，就更难清除干净了。

免疫细胞趋化减少，局部抗感染能力差

细菌会逐渐适应环境，身体的免疫系统也会逐渐习惯细菌的存在。就和打战一样，如果一个地方久攻不下，士气肯定会低迷。像朝鲜和韩国，实际上目前依然是处于战争状态下，但是几十年过去了，大家都习惯这种和平的氛围了，要想再打起来，除非发生很大的特殊事件。

上面的内忧外患都是大的方向，下面我来具体介绍一下影响创面愈合的具体因素，供各位朋友对照，采取相应的措施。

1.感染

感染就是局部细菌的含量过高，超过了免疫系统的极限，民间通常称之为“发炎”。形象地说，就是细菌从小打小闹上升到形成团伙了，有根据地了。感染形成的脓液，就是细菌团伙的“水泊梁山”。临床上，感染会造成伤口肿胀、疼痛、甚至裂开，有个人曾说过：“攘外必先安内”，我们必须先控制住感染，创面才有可能愈合。

2.局部血液循环

前文描述，血液循环就像公路，是伤口愈合的基石。良好的血液循环不仅能提供组织再生所需的氧分和营养，而且能促进坏死物质的溶解及控制局部感染。局部受压、血流不畅、过度充血等都将导致血供不佳，进而影响创面愈合。如果患者本身有静脉曲张或者其他血管疾病，比如糖尿病足、“老烂腿”等，就更容易导致伤口迁延不愈。

3.异物

大部分异物是线头，也有钢板、玻璃等。异物的出现会造成细菌在里面藏身，而免疫细胞又不可能进入异物内部杀死细菌。这就造成了细菌进可攻退可守的有利局面，相当于在海上有了一艘不沉的航母，对周围健康组织的威胁非常大。

4.空腔、窦道

很多慢性创面都伴有空腔、窦道的形成，这种创面好像一个深的山洞，内壁都是肉芽组织。比如：压疮、外伤后窦道、手术切口愈合不良等。这种情况的处理和平整的创面完全不同。清洁普通的创面就像拖地，但是空腔和窦道是三维结构。如果一个人仅仅是站在山洞口，不管是用多先进的方法，都是无法把山洞里面打扫干净的。必须走到山洞里面，才可能把藏身其中的东西都清理出来。这就是所谓的“不入虎穴焉得虎子”。窦道也是一样，指望使用一种药膏把口子封住，里面就能自己长起来，是不切实际的，需要采用冲洗、填塞的方式进行处理。

5.营养

蛋白质、维生素、微量元素等营养物质是创面愈合的原料。这些在正常人体内一般不会缺乏，但创面愈合时的需要量远超过平时，加之病人食欲不佳，营养物质在体内供不应求，导致创面愈合延迟。

6.高血糖

糖尿病患者较高的血糖状态，会导致渗出的体液含糖量增高，伤口更容易感染。加之多年的糖尿病人通常伴有血管病变，更不利于创面愈合。

7.年龄

年龄越小，细胞再生能力越强，新陈代谢快，创面愈合得也越快。反之年龄越大，创面愈合就越慢。

8.吸烟

血液循环中一氧化碳和血红蛋白的结合，降低了对氧的运输能力。而尼古丁会使周围血管收缩，影响伤口愈合。

9.心理因素

过大的压力影响神经内分泌免疫系统功能，使伤口愈合减慢。

10.药物及放疗

免疫抑制剂、细胞抑制剂、激素类药物等能抑制细胞再生，对伤口有直接的负面影响。放疗过的伤口尤其难以愈合，甚至有些伤口几十年都会反反复复愈合不了。

治疗策略

A全身治疗在治疗慢性创面的时候，很多患者都会专注于询问创面究竟要使用什么药物，但实际上，全身的治疗同样非常重要。

营养支持：

伤口愈合需要原料，主要是血液中的白蛋白，这些物质是无法从外界获得的，主要通过饮食补充。所以我们平时会说：“手术后要多喝喝鱼汤，帮助长伤口。”推荐食用鱼、肉、蛋等高蛋白食物。记住：药物只能促进愈合，而不可能用药物来直接愈合伤口。

鼓励活动：

病人在床上应该多做一些抬高患肢的运动，促进血液循环和肌肉收缩。同时还能有效防止压疮的出现。下肢伤口要避免负重行走，因为这会导致伤口充血。

治疗疼痛：

疼痛会刺激血液中炎性介质释放，导致伤口感染加重。所以适当的镇痛是需要的，很多朋友觉得止痛药会上瘾或者有害健康，其实并非如此。

生长激素：

生长激素是人体正常分泌的激素，慢性创面病人可以通过注射生长激素促进身体的合成代谢，加速创面愈合。但是会有高血糖的风险，糖尿病病人需要特别注意控制治疗期间的血糖水平。

沐浴：

还是前面那个脏地毯的例子，如果想要清洁这块地毯，最好将地毯放在大池子里彻底泡一泡，再搓洗干净。但是我们无法搓洗肉芽组织，所以只能通过浸泡的方法，尽可能地将肉芽组织内的脏东西泡出来。沐浴还有一个好处，就是可以扩张血管，改善局部血液供应，起到促进伤口新陈代谢的作用，可谓一举两得。

这里强调一个误区：很多病友认为伤口不能碰水，其实这不但不正确，而且有害。伤口超过3周不愈合，就必须要洗澡了。不然伤口会越来越糟，创面周围的正常皮肤都有可能湿疹。

B局部治疗局部治疗的方法有很多，不仅仅局限于外用药物或敷料，还有很多其他的途径可以促进创面愈合。

彻底清创：

指的是去除异物、肉芽组织、纤维板。既然肉芽组织里都是细菌，那么如果可以的话，最好是将这些组织一锅端，充分刮干净。这种操作通常需要手术治疗。如果不考虑手术，则可以在换药的时候用刮勺、棉签、纱布等工具，尽力搔刮肉芽组织，最好可以微微出血。那种隔靴搔痒式的换药是没有用的，华佗之所以要为关公刮骨疗伤，悉悉作响，并不是闲的蛋疼或者心理变态，而是清创手术必须要做的彻底才能起到效果。

手术扩创：

还是举个我们身边的例子来说这个事：刚过去的疫情期间，经常可以看到，当一个地区新增病例比较多，各种问题积重难返的时候，中央会果断换帅，所谓“换人如换刀”，重新搭建领导班子，往往会取得比较好的效果。慢性创面也是如此，仅仅是彻底清创，有时候还不行。这时候需要把伤口适当扩大，以启动愈合机制，变慢性创面为急性创面，让身体重视起来，起到促进愈合的作用。

使用正确的方法清创消毒：

我们平时说的换药，大致包括两个过程：清创消毒和上药。原则是：尽可能减少创面上的细菌含量，换药所做的动作绝大部分都是为了这个目的。前面说的沐浴也是其中的一部分，还可以使用消毒水冲洗、湿敷等等。如果有条件的话，还可以用一些比较专业的清创设备，比如超声清创仪、水刀等等，可以起到更好的清创效果。即使是仅仅用纱布和棉球清创消毒，也是有很多细节可以推敲的，具体就不展开赘述了。简单来说：消毒就像洗碗一样，用多湿的布擦？擦的用力不用力？擦几遍？有没有用心擦？有没有所有的地方都擦到？这些都决定了碗洗得是不是干净，而用什么牌子的洗洁精，却是次要的。

使用正确的外用药物：

很多病友纠结于伤口到底用什么药，也会尝试着使用各种偏方，希望可以药到病除。遗憾的是，这种想法很多时候都会落空。在美剧《权利的游戏》里，马王就是乱用草药，最终导致伤口感染而死的。

其实，出乎大部分的意料，慢性创面首选药物并不是药膏类的制剂，而应该是泡沫敷料。泡沫敷料是一种类似海绵的医用材料，是目前应用的比较广泛的一种新型复合敷料，具有吸收渗液、平整肉芽的作用。可惜这医院开具，医院里还没有供应，导致很多需要使用这类耗材的病人并不知道有这么一种敷料。

外用生长因子：

慢性创面的生长因子分泌减少，我们就可以通过外源性的生长因子进行补充，对于后期创面，建议使用高浓度生长因子外用，以干粉直接喷洒及湿敷为主，需要注意的是：酒精、双氧水、重金属等蛋白变性剂可能会影响产品活性。因此，常规清创后，建议以生理盐水冲洗后再使用生长因子制剂。

理疗扩张血管：

市场上有很多理疗仪都是采用了这个原理，通过红外线或者灯照，加热局部皮肤，扩张血管，加速血液循环。使用这些产品的时候，务必保持安全距离，并且不要睡着了，不然很容易发生低温烫伤。

抬高、按摩及压力治疗促进淋巴回流：

慢性创面病人，很多需要长期卧床。这时，肌肉运动会减少，局部的血液供应就更少。所以，医生一般建议采取按摩的方式以促进血液供应和淋巴回流，还可以防止血栓形成。临床上也会使用一些相关的设备，比如：防血栓袜，压力治疗仪。

脊髓电刺激扩张血管：

这是一种最新的技术，通过将电极放在脊柱里，按一定的频率放电，刺激副交感神经，帮助舒张血管，达到改善下肢和足部微血管循环的目的。一般大的血管堵了，我们可以放支架。小的血管堵了，就只有用这种方法才能比较好的改善症状，比如：下肢严重缺血、糖尿病足、压疮、脉管炎等疾病，都是这种技术的适应症。

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