患者进行肝移植的时机下

患者进行肝移植的时机（下）

上期我们介绍了患者进行肝移植的一般原则，服用扑热息痛肝中毒和非扑热息痛肝中毒的急性肝衰竭患者在什么情况下达到转诊标准，什么情况下达到移植标准，以及肝细胞癌、慢性肝病、慢性胆道疾病等的转诊要点。这一期我们继续进行介绍。

09

利尿治疗无效/难治性腹水和慢性肝性脑病

肝硬化的自然病程研究表明，10年内30–50%的肝硬化患者会出现腹水。与代偿性肝硬化相比，患者一旦出现腹水，将明显改变预后，2年死亡率40%，所以腹水出现后应该转诊并考虑进行肝脏移植。利尿治疗无效的难治性腹水（DRA）或者穿刺治疗后迅速复发的腹水患者，1年生存率50%。患者也可能进展为肝肾综合征，其预后非常差，应该紧急转诊到移植中心。

DRA的处置包括反复穿刺治疗，TIPS分流支架或肝移植。虽然TIPS可在高达70%的患者中获得成功，而且与反复穿刺相比优势明显，然而对于TIPS是否改善死亡率和TIPS是否阻止肝肾综合征的进程仍然存在争议。最近的Meta分析表明该治疗存在生存优势。

慢性肝病背景下的慢性肝性脑病（HE）伴随着不良预后。需要入院治疗的间断HE发作，将不成比例的影响生存率，该影响将明显超出MELD评分的预测。所以可能需要尽快进行移植。

转诊要点：

?出现利尿剂难控制或利尿剂不耐受的腹水时，肝硬化患者应该尽快转诊并考虑进行肝脏移植。

?存在1型肝肾综合征的患者应该迅速转诊到移植中心。

?慢性HE患者或因难治性HE复发多次就诊的患者，为获得最佳医疗处置，应该转诊并考虑进行肝移植治疗。

10

肝肺综合征

肝肺综合征（HPS），由下列表现构成：动脉血缺氧、肺血管扩张和慢性肝病。考虑到诊断HPS的重要性，患者应该进行血氧饱和度监测，将血氧饱和度96%作为进一步调查的依据（最具性价比）。对于HPS是否出现和严重程度的进一步评估方法包括：动脉血气分析、经胸壁超声心动图和锝标记的聚合白蛋白(MAA)扫描估计分流比例。

因为严重HPS患者的中位生存少于12个月，HPS可以作为进入移植等待名单的指征。然而HPS的严重程度显著影响移植后生存，动脉氧浓度≤50mmHg或者分流比例20%，与术后死亡率增加显著相关。因此，仅根据HPS的严重程度这一个指标，一些患者就可能被认定为肝移植风险过高。

转诊要点：

?存在肝肺综合征的患者，无论其慢性肝病的严重程度如何，都应该转诊并考虑进行肝脏移植。

11

门脉性肺动脉高压

门脉性肺动脉高压（PPH）最多可在4%的患者中出现，当平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg,肺血管阻力增加（dyn/s/cm），且肺动脉楔压(15mmHg)时可以诊断。PPH可以无症状或者存在非特异症状，如：乏力、晕厥先兆、心悸、劳力性呼吸困难和端坐呼吸。临床医生了解PPH是非常重要的。患者应该接受经胸壁多普勒心脏超声，存在指征时可进行右心置管，评估mPAP和肺血管阻力。

mPAP升高被认为对肝硬化患者预后存在负面影响。因此需要考虑肝移植。存在轻度PPH（mPAP25–34mmHg）和中度PPH（mPAP35–44mmHg）并不增加肝移植的不良预后，但是对于严重PPH的患者（mPAP≥45mmHg），通常因为预后不佳，而在患者筛选环节被排除。PPH在肝移植后可以得到改善，尽管该过程是缓慢的。

转诊要点：

?患者进行肝移植评估时，应该检测有无PPH。

?对于门脉性肺动脉高压患者，应该与移植中心共同讨论确定，他们是否适合肝脏移植。

?目前严重门脉性肺动脉高压（mPAP≥45mmHg）是肝移植的禁忌，但仍需要与移植中心讨论作出决定，同时咨询门脉性肺动脉高压的专家，尝试进行药物治疗。

12

携带人类免疫缺陷病毒的患者

以前HIV感染被认为是肝移植的相对禁忌，目前通过抗病毒治疗改变了疾病进程，并可能长期控制病毒复制，这很大程度上改变了治疗前景。在HIV和HBV或HCV共同感染的患者中，肝脏疾病是HIV患者发病和死亡的重要原因，其重要性越来越突出。

有证据表明，在HIV合并感染的患者中，从出现肝脏失代偿到死亡的进程加快。而肝移植后，HIV和HCV合并感染者的预后略差于HCV患者。HIV病毒载量无法测出和CD4计数正常，这两点在选择肝移植受者时非常重要。

转诊要点：

?HIV阳性患者伴随肝硬化时，应该尽早转诊并进行肝移植评估，在出现失代偿后必须转诊。

?应该在有处置HIV经验的移植中心，评估是否适合肝移植。

?一些特殊问题可能影响肝移植决策，包括：充分的病毒控制、不存在病毒耐药和免疫抑制剂与抗病毒药物的交互作用。

13

其它不常见适应证

一些罕见的情况也可考虑进行肝移植治疗。在这些情况下，肝移植的有效性不够明确，但存在许多生存良好的报道。急性卟啉病、多囊肝、原发性高脂血症和原发性家族性淀粉样变性，在其他治疗失败的情况下，都是肝移植的适应证。

较少见的肿瘤，如肝上皮样血管内皮瘤和神经内分泌肿瘤，经过仔细筛选后，肝移植预后良好。

同时存在肝和肾衰竭或某些代谢性疾病如原发性草酸盐沉积病时，可以考虑肝和肾联合移植。这些病例转院前，应该尽早与移植中心进行详细讨论。（下图为血管内皮瘤）

14

特殊的内科、外科和心理问题

早期转诊到移植中心的优势在于，可以进行合并症的评估。一些可以部分或完全改善的问题，有可能被发现和治疗，这些因素也可能关系到是否适合移植和移植的远期生存。这些因素包括：

?充分的控制糖尿病；

?心血管和呼吸疾病的危险因素；

?其它问题如：吸烟、非法药品使用、肥胖和饮酒。

肥胖

轻度肥胖在肝硬化患者中非常普遍，而不是仅限于非酒精性脂肪肝和2型糖尿病的患者。肝移植后，疾病和术后并发症随着身高体重指数（BMI）增高而增加，但对生存的影响很小，除非是病态肥胖患者（BMI40）。

吸烟

吸烟与移植后不良预后相关，这与肝动脉栓塞、心脏病和恶性肿瘤风险增加有关。许多中心要求患者在进入移植等待名单前，加入戒烟计划。

毒物滥用

在许多中心，评估和控制移植潜在受者的毒物滥用是一个重大挑战。所有患者都必须加入毒物滥用治疗项目。正在使用非法药物或未经医生指导的药物，不依从治疗或者不愿完成评估，这些情况是患者进入移植等待名单的禁忌。稳定的美沙酮治疗不是肝移植禁忌，尽管术后存在更多疼痛控制相关的问题。

总结：

?正在使用非法药物或未经医生指导的药物，不依从治疗或者不愿完成评估，这些情况是患者进入移植等待名单的禁忌。

?稳定的美沙酮治疗不是肝移植禁忌，但应该告知患者术后止痛治疗的复杂性。

?任何慢性肝病的患者，存在非法药物滥用或酗酒时，应该告诫他们继续毒物滥用可能影响肝移植，这一点在将来也需要坚持。

?如果允许，应该转诊到当地毒物滥用服务机构，继续给予指导。

酒精

酒精相关肝脏疾病是肝病死亡的主要原因。对存在非活动性酒精性肝病（ALD），且已经戒酒的患者进行肝移植，这种做法得到认可，在英国和其他地区生存率非常理想。与其他原因行肝移植的患者相比，ALD患者更少出现排斥、移植物衰竭和需要再移植，虽然远期咽、食管或胃恶性肿瘤的发病率可能增加。

预判饮酒患者的戒酒情况是非常重要的。目前多数中心，要求患者在移植前进行一段时间的酒精戒断，目的是使肝功能自然恢复，避免进行不必要的肝移植，而对以后长期戒断的预测作用不大。虽然移植前的戒酒时间长度，对以后酒精彻底戒断存在一定预测作用，但几乎没有证据支持严格的6个月戒酒标准具有预测作用。并非所有的研究都认为，戒酒时间长度可以有效预测再次酗酒，一些其它因素也非常重要，包括：精神并发病、社会支持体系、多种毒物滥用和开始酗酒的年龄。一些国家，如英国和法国，已经不采用6个月标准，改为心理综合评估。这是一项复杂的评估，最好由多学科专家团队来完成。不应该因为担心他们再次酗酒，而影响这些患者转诊到移植中心。

相反，严重的急性酒精性肝炎（SAAH）虽然死亡率很高，但在许多国家并不是肝移植的适应证。尽管如此，回顾性病例研究和最近法国的一项针对严格筛选的SAAH肝移植病例的前瞻研究，发现了令人鼓舞的结果。这些患者重新饮酒的比例与其它酒精性肝病肝移植患者相似。

总结：

?对于嗜酒的潜在肝移植受者，需要多学科专家对患者成瘾行为的自我管理进行评估。

?对存在酒精相关肝损害的患者，应该进行全面的心理评估，检测所有可以预测再次酗酒的指标。这项评估最好在移植中心进行。

?存在复发性失代偿性ALD的患者，如果存在持续或反复饮酒，不应转诊和进行移植评估。

年龄

在欧洲20%的肝移植患者超过60岁（