女性生殖系统电子笔记三
2019-2-13 来源：不详 浏览次数：次女性生殖系统炎症
一、女性阴道内存在主要为乳酸杆菌、呈酸性环境、清洗阴道时禁止碱性溶液清洗、作用：杀菌、自净作用
二、卵泡分泌的雌激素作用阴道、可使阴道上皮变厚、增加糖原含量、阴道上皮使糖原变为单糖、单糖遇到乳酸杆菌后转变为乳酸、维持阴道内酸性环境、为阴道的自净作用、
三、大阴唇自然合拢掩盖阴道口、防止感染
细菌性阴道病（非特异性阴道炎）
一、致病菌：加德纳感染与厌氧菌（最多、最常见）的混合感染
二、诊断特点：
1、阴道PH值＞4.5、
2、白带：灰白色、均匀一致、稀薄、鱼腥味、腥臭味白带、
记忆：喜（稀薄）新（腥臭味）厌（厌氧菌）旧
三、实验室检查：
1、胺臭味试验：10%氢氧化钾溶液与阴道分泌物混合出现鱼腥臭味
2、线索细胞阳性、
三、治疗：甲硝唑
“
真菌性阴道炎（外阴阴道念珠菌病、念珠菌性阴道病、假丝酵母菌阴道病、霉菌性阴道炎）
一、致病菌：真菌（霉菌性阴道炎、假丝酵母菌、念珠菌性阴道病等）、抵抗力下降的条件致病菌、
二、临床表现：
1、白带特点：豆腐渣、凝乳样白带、记忆：炸（豆腐渣样）乳（凝乳样）猪（念珠菌）
2、擦除白带后可见阴道红肿粘膜存在
四、治疗：
1、抗真菌治疗：达克宁、制霉菌素、咪康唑、氟康唑、XX唑等、连续2个月一般可治愈
2、碱性溶液冲洗、绝对禁忌酸性冲洗、真菌酸性环境促进生长
3、复发：念珠菌性阴道病复发需要治疗6个月
注：甲硝唑无效、甲硝唑为抗生素类
注：特点：抗生素无效（甲硝唑）、内源性外源性均可
滴虫性阴道炎（阴道毛滴虫）
一、传播途径：性接触直接传播、为性接触性传染疾病、可间接通过物品传播
二、临床表现：白带特点：泡沫样白带、记忆：滴水、滴个泡
三、治疗：
1、哺乳期、妊辰期只能局部应用
2、甲硝唑、治疗时必须夫妻同治、并治疗期间禁止性生活、避免交叉感染
3、冲洗：酸性溶液冲洗
3、治愈标准：症状消失、连续三个月阴性为治愈
萎缩性阴道炎（老年性阴道炎）
一、病因：雌激素水平降低、阴道粘膜抵抗力下降
二、白带特点：黄水样、血性白带、记忆：黄（黄水状）学（血性、脓胸）委（萎缩）
三、治疗：外用少量雌激素、常用为：乙烯雌酚、冲洗选择酸性溶液、最佳治疗方法：酸性冲洗后+阴道用乙烯雌酚
宫颈炎
一、急性宫颈炎：淋球菌感染、宫颈部出现红肿、阴道脓胸分泌物增多、治疗：抗生素
二、慢性宫颈炎：宫颈炎最常见的类型、白带增多：量增多、性质不变
1、病理表现：
（1）宫颈糜烂：交接部位存在磷状上皮、磷状上皮变为柱状上皮、呈现颗粒的红色
注：阴道为复层鳞状上皮、宫颈为单层柱状上皮、柱状上皮变为磷状上皮为宫颈癌
（2）宫颈息肉：宫颈局部黏膜增生、有突出、质地脆、易出血
（3）宫颈肥大：宫颈充血水肿、腺体组织增生、
（4）宫颈囊肿：宫颈腔堵塞、腺管开口堵塞、分泌物潴留腺腔
2、临床表现：白带增多
3、治疗：物理治疗
盆腔炎（急性盆腔炎）
一、发病诱因：上环、人流等宫腔操作史
二、临床表现：全身寒战发热、下腹坠胀疼痛、明显宫颈举痛、伴随阴道分泌物增多
三、鉴别诊断：慢性盆腔炎多以腰骶酸痛最常见
四、确诊：病原体检查
五、治疗：抗生素
注：只要出现“人流、上环”后出现发热腹痛
只要妇科出现“宫颈举痛”一定诊断盆腔炎
只要妇科出现“寒战高热、下腹痛”优先考虑盆腔炎
外阴上皮非瘤样病变
一、外阴鳞状上皮增生：镜下活检可见：棘细胞层变厚、治疗：糖皮质激素
二、外阴硬化性苔癣：外阴皮肤粘膜萎缩变薄、镜下活检见：棘细胞层变薄、治疗：局部雄激素治疗
女性生殖系统肿瘤
宫颈癌
一、好发部位：阴道与宫颈的柱状上皮与磷状上皮移性交接部位、常见病理类型：鳞癌、柱状上皮鳞状化、
二、发病原因：
1、HPV（人乳头瘤病毒有关）、常见于HPV16、HPV18型
2、性行为、性生活不节制
三、病理组织发生
1、鳞状上皮化：柱状上皮取代磷状上皮为宫颈糜烂、经过治疗后柱状上皮消失磷状上皮恢复原状为鳞状上皮化（良性）、
2、磷状上皮化生：磷状上皮化为良性、当鳞状上皮形态发生变化、本质不变为磷状上皮化生（良性）、
3、宫颈上皮内瘤变CIN：形态与本质均向恶性发生变化不典型细胞为宫颈上皮内瘤变CIN、
四、宫颈上皮内瘤变CIN分期：
1、CIN-I：异性细胞局限在上皮层的1/3内、
2、CIN-II：异型细胞局限在上皮层的1/3-2/3内
3、CIN-III：异型细胞超过上皮层的2/3、绝对未突破基底膜、称为原位癌、突破基底膜为侵润癌（宫颈癌）、由CIN-III转变为侵润癌（宫颈癌）一般需要5-10年
五、最常见的转移方式：
1、直接蔓延：最常见
2、淋巴转移：
（1）一级组：“宫”、“髂”
（2）二级组：“腹”、
六、典型临床表现：阴道接触性出血、宫颈有菜花状赘生物、可直接诊断宫颈癌
七、辅助检查：
1、首选：宫颈刮片细胞学检查、宫颈刮片、
2、确诊：宫颈活检
八、临床分期
1、I期：肿瘤只局限于宫颈内、
记忆：I期限宫颈：I期仅局限于宫颈、
AB看到小、
IA看毫米：单位均为毫米、显微镜可见
3.5分两栏：肿瘤侵润深度IA1≤3mm、IA2在3-5mm、宽度小于7mm、
IB看厘米：单位均为厘米、
4死好分界：IB1为5mm-4cm、IB2＞4cm
2、II期：超过宫颈到达阴道上2/3、主韧带、未突破阴道下1/3、骨盆壁
记忆：II期超宫颈、阴道和宫旁：突破宫颈到达阴道与子宫旁
IIA下阴道：侵犯至阴道、只侵犯阴道的上2/3、未到达阴道下1/3、
4死好分界：肿瘤侵润深度IIA1≤4cm、IIA2＞4cm
IIB累宫旁：IIB期侵犯子宫旁、绝对未到达骨盆壁、
手术也白搭：IIB期、III期、IV期不选择手术治疗
3、III期：侵犯阴道下1/3、骨盆壁
记忆：III期比II期、把肾来累积：III期累积到肾脏
IIIA阴下3：IIIA期到达阴道下1/3
IIIB到盆腔：IIIB期到达骨盆壁
4、IV期：侵犯至膀胱、肠道、盆腔、远处转移
记忆：IV期最好记、膀胱肠转移：转移到膀胱、肠道
九、巴氏分级：1级正常、2级炎症、3级可疑癌变、4级极为可疑癌变、5级确诊癌变
十、治疗
1、CIN-I：随访物理治疗
2、CIN-II、CIN-III：
（1）年轻人、有生育要求、宫颈锥切、
（2）无生育要求的CIN-III：子宫全切
3、IA1期：侵犯在宫颈为超过宫颈、深度≤3mm、宽度＜7mm、
（1）有生育要求：锥切、
（2）无生育要求：子宫全切
注：IA1前无需淋巴结清扫
4、IA2期：深度3-5mm、必须加做盆腔淋巴结清扫
（1）有生育要求：宫颈锥切+盆腔淋巴结清扫、
（2）无生育要求：改良广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫
5、IB1期：宫颈内、深度≤4cm、IB2期：宫颈内、深度＞4cm、IIA1期：阴道上2/3、IIA2期：阴道上2/3、宫旁：广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫
子宫肌瘤（子宫平滑肌瘤）
一、肌瘤与肌层之间的关系：症状与生长部位关系密切
1、浆膜下肌瘤：不影响子宫
2、肌壁间肌瘤：最常见、导致子宫宫腔增大影响月经、无占位
3、黏膜下肌瘤：最易突出宫腔、形成宫腔占位、导致子宫宫腔增大影响月经
二、肌瘤变性：
1、最常见的变性：玻璃样变性、
2、妊娠期、产褥期最常见：红色样变性、典型表现：突发发热、腹痛+肌瘤增大=红色样变
3、发生率最低：肉瘤变、
三、临床表现：经量增多、经期延长、严重贫血
四、实验室检查：首选检查B超
五、治疗：特点：雌激素越多子宫肌瘤越大
1、近绝经期：观察、
2、肌瘤小于两个月妊娠子宫药物治疗：雄激素、米非司酮、促性腺激素释放激素GNRH（XX瑞林、下丘脑分泌）、
3、35岁以下需要保留生育功能：肌瘤切除
4、年龄较大、无生育要求、疑恶变：子宫全切术
子宫内膜癌
一、发病人群：老年妇女、发病原因：雌激素增加、肥胖、高血压、糖尿病、不孕症、绝经期延迟、具有遗传性
二、病理类型：内膜样腺癌、最常见
三、转移途径：同宫颈癌、直接蔓延+淋巴转移
四、典型临床表现：绝经后阴道出血、注：接触性出血宫颈癌
五、辅助检查：
1、首选：B超、子宫内膜厚度、肌层浸润、
2、确诊：分段诊刮、先刮宫颈管、后刮宫腔
注：宫颈癌：首选：宫颈细胞学检查、确诊宫颈活检
六、分期：
一半肌：I期在宫体内、侵犯肌层的1/2、IA：＜1/2、IB：≥1/2
二宫间：II期侵犯宫颈间质
附道盆：III期侵犯IIIA附件（输卵管、卵巢）、IIIB阴道、IIIC盆腔、淋巴结、
C盆腹：IIIC1：盆腔淋巴结转移、IIIC2：腹主动脉旁淋巴结转移
七、治疗：
1、I期：子宫全切+双附件切除、
2、II期：改良子宫全切+双附件切除+盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结取样
3、III期、IV期：肿瘤细胞减灭术
4、I期高危（透明细胞癌、磷状细胞癌、≥1/2）与II期必须术后辅助放化疗、如：子宫内膜癌腺癌术后不需放疗
5、晚期复发可用孕激素对抗治疗
卵巢癌（卵巢肿瘤）
一、特点：妇科肿瘤死亡率第一位、无特异临床表现、一旦发现死亡率极高
二、病理分类
1、上皮性肿瘤：
（1）卵巢肿瘤最常见的类型
（2）分类：
①浆液性肿瘤：向输卵管分化、
A、良心：浆液性囊腺瘤、
B、恶心：浆液性囊腺癌（卵巢恶性肿瘤最常见的肿瘤）、CA升高
C、良恶之间：浆液性交界瘤
②粘液性肿瘤：向宫颈粘膜分化、
A、良性：粘液性瘤、特点：卵巢肿瘤中体积最大的肿瘤一般为良性、
B、恶性：粘液性癌、
C、良恶之间：粘液性交界瘤、
2、生殖细胞肿瘤：
（1）畸胎瘤：最常见、特点：瘤体内可见皮肤、牙齿、毛发、骨骼、
①成熟的畸胎瘤：皮样囊肿、卵巢肿瘤最常见良性肿瘤、
②未成熟畸胎瘤：为恶性、特点：可恶性逆转
（2）无性细胞瘤：对放疗最为敏感、
（3）内胚窦瘤：小儿又称为卵黄囊肿瘤、特点：AFP升高、卵巢肿瘤恶性程度最高的肿瘤
3、性索间质肿瘤：共同特点：可分泌激素、
（1）卵泡膜肿瘤：良性、特点：可分泌雌激素
（2）颗粒细胞瘤：恶性、特点：可分泌雌激素
（3）纤维瘤：良性、Meigs综合征（梅格斯综合征）：纤维瘤患者出现腹水、特点：切除纤维瘤后腹水立即消失
4、转移性肿瘤：克鲁肯伯格瘤、胃癌转移至盆腔、可见印戒细胞
三、转移方式：直接蔓延、种植转移、淋巴转移
四、临床表现：早期症状不明显、晚期出现腹胀、腹水、腹部肿块
五、辅助检查：
1、最常用：B超
2、CA：升高常见于上皮性卵巢肿瘤、尤其是浆液性肿癌
3、雌激素：良性：卵泡膜肿瘤、恶性：颗粒细胞瘤
4、AFP升高：内胚窦瘤、卵黄囊肿瘤
五、并发症：最常见：卵巢蒂扭转或破裂、变化体位后突发腹痛、成熟畸胎瘤（皮样囊肿）最易发生、突然变换体位后下腹剧痛
六、治疗：早期：手术治疗、晚期：肿瘤细胞减灭术
1、上皮肿瘤：对化疗最敏感、化疗方案：TC方案：紫三醇+卡铂
2、生殖细胞瘤、性索间质瘤：化疗方案：BEP方案：博来霉素+顺铂+依托泊苷
3、无性细胞瘤：放疗最明感
妊娠滋养细胞疾病
葡萄胎、良性
一、发病机制：怀孕时精卵结合、23条来自精子、23条来自卵子、葡萄胎为卵子为空泡无染色体、或两个精子结合一个卵子此时出现两种情况为双胞胎或葡萄胎
二、分类：
1、完全性葡萄糖：无正常胚胎组织、与卵细胞自身复制成为二倍体变异有关
2、不完全性葡萄糖：有部分胚胎组织、与三倍体变异有关
三、临床表现：
1、停经+子宫明显增大+阴道少量流血
2、血HCG急剧增高、HCG为维持孕后黄体不萎缩、黄体变大形成卵巢黄素化囊肿
四、辅助检查：
1、首选B超：落雪状、雪花状改变、
2、确诊：病理组织活检
五、治疗：
1、确诊后立即清宫、清宫前必须备血、清宫后必须行病理性检查
2、黄素化囊肿：无需治疗、清宫后消失
3、术后随访：第一次HCG阴性后随访一年、是否向恶性转变
4、术后随访复查：查HCG、B超、胸片、CT：有无肺部转移、妇科检查、
注：无需查性激素、
5、葡萄糖一年内必须避孕、首选避孕套
总结：
一、停经腹痛阴道大量流血、很快伴有休克：异位妊娠
二、停经腹痛阴道少量流血、子宫大小符合正常孕周：先兆流产
三、停经腹痛阴道少量流血、子宫明显增大：葡萄糖
侵袭性葡萄胎与绒癌
一、发病病因：
1、侵袭性葡萄胎：继发于葡萄胎、为葡萄糖发生后半年以内发病
2、绒癌：
（1）继发于葡萄胎一年以上、
（2）人流后、分娩后、宫外孕、上环后无论时间长短均可产生
二、确诊：
1、侵袭性葡萄胎：病理活检镜下可见：绒毛结构
2、绒癌：病理活检无绒毛结构
三、转移部位：最常见向肺、阴道转移、绵糖状改变（侵袭性葡萄糖与绒癌、绒癌相同）
四、治疗：化疗：甲氨蝶呤或氟尿嘧啶、
五、实验室检查：B超、HCG检查、确诊：病理学活检、宫腔镜检查无效
生殖内分泌疾病
一、下丘脑-垂体（促黄体生成素LH、卵泡刺激素FSH、糖蛋白激素）-靶腺（卵巢）雌激素、孕激素、类固醇激素
二、胆固醇可转化为雌、孕激素、故称为类固醇激素、性激素的转变：由胆固醇转化而来、胆固醇-孕激素（孕酮）-睾酮（雄激素）-雌激素
三、正负反馈调节
1、负反馈调节：当体内雌孕激素升高时LH、FSH降低为负反馈、当体内雌孕激素降低时LH、FSH升高为负反馈、
2、正反馈调节：排卵前雌激素第一次高峰、水平最高、卵巢高过垂体、此时垂体分泌LH、但不释放入血、当LH达到一定程度时垂体将LH释放形成LH峰、促进排卵
3、雌激素：2个高峰、反馈（正、负）、孕激素：1个高峰、负反馈
功能失调性子宫出血
一、无排卵性子宫出血：单相体温
1、好发人群：主要见于青春期、更年期
2、特点：子宫内膜只有增生期改变、绝对无分泌期改变
3、典型临床表现：（1）周期特别紊乱、（2）经量紊乱、（3）经期紊乱
4、实验室检查：
（1）青春期首选：基础体温测定、单相体温无高峰
（2）绝经期首选：刮宫、时间：月经周期27天、或来潮6小时内
5、治疗：
（1）更年期：诊断性刮宫子宫内膜病理、月经来潮6小时内
（2）青春期：雌孕激素序贯疗法
①止血：80%伴有贫血、补充雌激素、血红蛋白恢复之90g
②调整周期：数月后使用孕激素
③青春期不在提倡促排卵治疗、调整人工周期即可、有生育要求方可促排卵
二、有排卵性子宫出血：生育期、双向体温
1、黄体功能不全：
（1）典型表现：周期缩短、经期正常、高峰向持续时间短
（2）治疗：促进卵泡发育
2、黄体萎缩不全：子宫内膜分泌不良、子宫内膜不规则脱落
（1）典型表现：周期正常、经期延长、既有增生期又有分泌期
（2）实验室检查：月经期第5-6天分段诊刮可见增生期与分泌期同时存在
（3）治疗：下次经前10天肌注黄体酮孕激素
闭经
一、发病机制：
1、下丘脑性闭经：最常见的原因、功能性因素占主导地位、厌世谨慎紧张等
2、垂体性闭经：希恩综合征、泌乳素瘤、空蝶鞍综合征：垂体蝶鞍发育不全导致
3、卵巢性闭经：特纳综合征：身材矮小+智力正常+闭经、卵巢早衰、多囊卵巢综合征
4、子宫性闭经：Asherman综合征、人流刮宫等导致
二、诊断：
1、黄体酮（孕激素）：孕激素试验阳性、说明子宫正常为I度闭经
2、雌激素序贯试验：先使用雌激素10日后加入孕激素、制造人工周期、雌激素序贯试验阳性说明子宫正常为II度闭经、雌激素试验阴性，为子宫出现病变、
3、卵巢：LH、FSH正常：卵巢无病变、LH、FSH升高：为病变部位在卵巢
4、垂体与下丘脑：使用促性腺激素释放激素GNRH、观察LH变化、LH分泌量明显增加说明：病变部位在下丘脑、无效说明：病变部位在垂体
多囊卵巢综合征（下丘脑：GNRH、垂体：FSH、LH、卵巢：雌孕激素）
一、典型表现：闭经
二、临床表现：病因雄激素过高、月经稀发、肥胖、多毛、瘥疮、闭经、不孕、
三、治疗：
1、促排卵治疗、常用排卵药物：克罗米芬、枸橼酸氯米芬
2、促排卵时严密监测卵泡发育、防止卵巢过度刺激综合征发生
绝经综合征
一、概念：绝经期前后精神、身体的紊乱
二、FSH、LH增高、
三、临床表现：月经紊乱+精神症状：烦躁、激动、易怒、失眠+血管舒缩症状：潮热为标志性症状、雌激素降低的特征性症状
四、治疗：有子宫：雌孕激素序贯治疗、无子宫：单一雌激素治疗
子宫内膜异位症、
一、最常见异位：卵巢、出血后包裹形成卵巢巧克力囊肿、卵巢内膜异位囊肿
二、典型临床表现：继发性痛经、进行性加重+子宫不大+在盆底、宫骶韧带可触及多个痛性结节+疼痛与异位面积不成正比+不孕
三、确诊：金标准：腹腔镜、CA增高
四、治疗：
1、假孕疗法、使用大量孕激素、无效腹腔镜手术
2、卵巢巧克力囊肿：手术剥除囊肿、
3、45岁以上重度子宫内膜异位症应根治性手术治疗、特别为盆腔黏连、输尿管压迫等
子宫腺肌病
一、子宫内膜异位于子宫肌层
二、典型表现：继发性痛经、进行性加重+子宫均匀一致增大
三、确诊：腹腔镜病理活检、首选：B超
四、治疗：子宫切除术
子宫脱垂
一、最常见病因：分娩损伤、
二、临床分度：
1、I度：以处女膜为界限、（1）I度轻：宫颈外口距离处女膜缘小于4cm、（2）I度重：宫颈外口到达处女膜缘
2、II度：部分脱出、（1）II度轻：只有宫颈脱出阴道口、（2）II度重：宫颈部分宫体脱出
3、III度：宫颈宫体全部脱出
三、治疗：
1、有生育要求、宫颈较长＞3cm：首选曼氏手术、Manchester手术
2、无生育要求、年龄较大：首选经阴道子宫切除术、阴道壁前后修补术
不孕症：
一、测排卵：基础体温、LH峰、B超、宫颈粘液检查、子宫内膜活检：刮宫有无分泌期、（排卵处于分泌期）
二、同居生活无避孕措施1年不孕为不孕症、男性为精液病变、女性为排卵病变、
计划生育：
一、宫内节育器避孕、
1、材质为铜、T型宫内节育器、原理：杀精毒胚、干扰着床、铜可抑制精子获能量
2、带环与取环时间：月经干净后3-7天、绝对不会排卵
3、禁忌症：宫颈炎症、宫颈松弛、子宫畸形、月经量多绝对禁忌
4、取环适应症：有生育要求、有并发症、带坏妊娠、绝经后1年
5、最常见的副作用：月经量增多、
二、药物避孕
1、主要成分：雌孕激素、主要作用抑制排卵、改变宫颈粘液、输卵管功能
2、适应症：月经过多、宫颈糜烂的首选方法、第四代避孕药：优思明、即停即怀、为新婚夫妇的首选避孕方法
3、禁忌症：严重心血管疾病、严重肝肾功能不足、严重内科疾病、哺乳期妇女、
4、短效避孕药
（1）月经第五日开始服用、之后每日一次、连服用22天、停药7天、继续第二周期
（2）不良反应：漏服或少数人出现不规则阴道出血、
①前半周期、出现不规则出血、每晚加用雌激素（炔雌醇）直到停药、下月换药
②后半周期出血、每晚加用避孕药（孕激素）1/2-1片
5、长效避孕药：副作用高、可能引起闭经、黑色素沉着等、停药后6个月方可妊娠
6、药物避孕的副作用：类早孕反应、体重增加、阴道不规则流血
三、避孕套避孕：1、传染性疾病、哺乳期女性避孕的首选、2、唯一禁忌症：宫颈炎症
四、输卵管绝育术：
1、适应症：无生育要求、全身严重疾病不宜生育
2、机制：阻滞精子卵子相遇
3、时间：月经后3-4天、分娩后48小时
五、安全期避孕：最不准确
人工流产术
一、适应症：只用于妊娠14周内、
二、方法：1、负压吸宫术：妊娠小于10周、2、钳刮：11-14周、3、药物流产：失败率高、妊娠小于49日内、年龄小于40岁药物流产米非司酮（拮抗孕激素）+米索前列醇（加强子宫收缩，胎儿排出）、大于14周为引产
四、禁忌症：带环绝对禁忌
五、人流并发症
1、最常见：吸宫不全（1）诊断：人流后阴道长时间出血、（2）首选检查：B超、（3）治疗：清宫+抗生素
2、人工流产综合反映：
（1）发病机制：人流时刺激迷走神经引起迷走神经兴奋导致、
（2）临床表现：人流时病人出现面色苍白、大汗淋漓、胸闷呕吐、甚至休克
（3）治疗：立即停止操作、使用阿托品
3、子宫穿孔：最严重的并发症
（1）突然感到无宫底组织、或器械深度超过10cm、或钳刮出黄色样脂肪组织
（2）处置：穿孔较小无症状密切观察、穿孔较大血压下降剖腹探查
（3）禁忌症：生殖器炎症急性期、全身不能耐受手术、术前2次体温在37.5℃不手术
圆梦谷，圆您医师梦！
