左旋多巴诱导的异动症治疗
2019-7-11 来源：不详 浏览次数：次治疗
治疗以LID为表现的PD患者，医生需要详细评估异动症的时间、异动症的类型以及当前的治疗药物。异动症的治疗需要改变现有的多巴胺能和非多巴胺能药物、新药试验以及神经外科干预。根据异动症的类型采用不同的治疗方法，个体化治疗是更为谨慎的方法。
多巴胺能药物
多次使用小剂量的左旋多巴和分次治疗有助于减少剂峰异动。如果患者接受长效制剂，如控释片，转换为速释剂可能是有益的。减少或停止使用MAO-B抑制剂或COMT抑制剂对此类患者也有帮助[49]。关期肌张力障碍通常发生在夜间或清晨，睡前加用长效制剂可能很有帮助。加入COMT抑制剂、MAO-B抑制剂或长效多巴胺激动剂也很有帮助[50]。对于突然或不可预测的关期，可以考虑使用阿扑吗啡(持续皮下注射)，它是一种高选择性的多巴胺激动剂，作用于D1和D2，可以快速起效[51]。目前尚无连续皮下注射阿朴吗啡(CSAI)的随机对照研究。GarcíaRuiz等人回顾了使用CSAI治疗了至少3个月的82例有严重运动波动的PD患者的数据(开放标签研究)[52]。研究表明，平均每日关期改善了38-80%。最常见的不良反应是皮肤结节、神经精神问题(意识模糊、幻觉和性欲亢进)和全身反应(镇静、恶心和直立性低血压)。
双相异动症的治疗是困难和具有挑战性的。最初的策略是减少左旋多巴的剂量，增加多巴胺激动剂的剂量。左旋多巴/卡比多巴肠凝胶(LCIG)也可能有助于控制此类患者的帕金森病症状和异动症[53]。左旋多巴/卡比多巴肠凝胶(LCIG)是由泵和滤筒(Mg)组成的泵送的，每天都要更换左旋多巴(2g)和卡比多巴(Mg)。有很好的证据表明，LCIG减少了每天的关期时间，增加了开期时间而无异动。
新型左旋多巴制剂
几种较新的左旋多巴制剂正处于不同的开发阶段。AccordionPill是左旋多巴/卡比多巴的一种新剂型，在胃中溶解，12h后缓慢释放。皮下左旋多巴制剂ND在24小时内提供高达毫克的左旋多巴，目前正在进行第二阶段研究。CVT-是左旋多巴的可吸入制剂，给药后5-10分钟内达到治疗剂量的血浆左旋多巴水平。这种配方已被发现在突发和/或严重的关期是特别有用的抢救药物。另一种新的左旋多巴制剂ODM(含左旋多巴/卡比多巴/恩他卡朋)显示，开期显著增加无异动症「54」。
非多巴胺能治疗
金刚烷胺
金刚烷胺是一种NMDA拮抗剂，被认为是治疗LID最有效的药物。小型随机、安慰剂对照试验表明，它能在不减少关期的情况下减少异动症的频率和严重程度[55，56]。标准剂量为每天-毫克。尽管一些研究人员已经提出，长期使用这种药物治疗的患者能会出现异动症的反弹，但Wolf等人最近发表的一项研究表明，已证明其长期有效[57]。他们治疗了32名服用金刚烷胺1年的有LID的PD患者，然后随机选择继续服用金刚烷胺的患者或改用安慰剂治疗3周。安慰剂组的患者经历了异动症的恶化。金刚烷胺的潜在副作用是镇静、幻觉、意识模糊、足部水肿、肌阵挛、网状青斑和角膜水肿。
抗精神病药
非典型抗精神病药物氯氮平和奎硫平已被用于治疗LID[48]。多项开放标签研究和一项双盲、安慰剂对照试验报告了氯氮平减轻LID严重程度的疗效[65]。氯氮平的作用机制包括拮抗纹状体多巴胺2A型受体和5-HT2A受体[65]。常见的副作用是粒细胞缺乏症、流涎、嗜睡、癫痫、体位性低血压和心肌炎。奎硫平也被用来控制LID，推测其作用机制是通过拮抗5HT2A受体实现的。在一项双盲研究中，50mg的奎硫平对异动症的影响最小，但患者报告有明显的嗜睡和镇静[66]。25mg的奎硫平没有抗异动症的作用。
沙芬酰胺
沙芬酰胺是一种α-氨基酰胺其作用机制为谷氨酸释放抑制剂和MAO-B抑制剂。在三期试验中，在24周的时间里，在单一的多巴胺激动剂的基础上添加毫克的沙芬酰胺或安慰剂[67]。根据UPDRSIII的评分，服用沙芬酰胺mg的患者的运动总分比服用安慰剂的患者有所改善。研究人员得出结论，在PD患者中，在多巴胺治疗的同时加入毫克的沙芬酰胺是一个很好的选择，因为添加其他药物，如左旋多巴/卡比多巴/恩他卡朋可能会导致更多的异动症。在另一项研究中，名PD患者(都有1.5h/天的休息时间)被随机分为名沙芬酰胺和名安慰剂，其中，人接受了沙芬酰胺，接受了安慰剂研究「68」。治疗组平均每日开期增加1.42(标准差[SD]=2.80)小时，安慰剂组增加0.57(SD=2.47)小时(P0..01)。作者认为，在伴有运动波动的PD患者中，沙芬酰胺是左旋多巴的一种有效的辅助药物。主要副作用是头痛、恶心和腹痛。
伊曲茶碱
是一种腺苷A2A拮抗剂，目前已被日本注册为左旋多巴治疗PD患者的辅助治疗药物[69]。但其对运动波动和异动症的影响尚有争议。最近对名有运动波动的PD患者进行的一项随机、双盲、安慰剂对照研究显示，关期明显缩短，但最常见的不良反应是异动症。
依托拉嗪
尽管PD病人存在多巴胺能神经元变性，但也有中缝核5-羟色胺(5-HT)能神经元变性。刺激5-HT1A突触前受体理论上可以减少多巴胺的释放，导致异动症的减少[71]。依托拉嗪选择性部分激动剂5HT1A和5HT1B受体，其在动物模型中显示了抗异动症的特性[49]。该药物在22例PD患者中进行了随机、双盲、安慰剂对照的先导试验。结果表明，5mg可显著缩小CDRS和RDRS曲线下面积，但UPDRSⅢ评分无明显变化[72]。对伴有运动波动和异动症的PD患者，其疗效仍在进一步的试验中。
其他实验性药物和未来展望
目前正在研究针对不同神经递质的几种新的治疗方法，以治疗LID。去甲肾上腺素能受体拮抗剂(fipamezole)、内啡肽受体拮抗剂(rimonabant)、阿片受体拮抗剂(nalbuphine)和组胺H3受体激动剂(imepp和imifit)已在非人类灵长类动物模型上进行了试验，并在人类身上研究了它们的疗效[73，74，75，76]。
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